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Sexo

M

F

Idade

Estado Civil

Escolaridade

(Nº de anos com sucesso)

Profissão

Situação Profissional

1. Tem dificuldade em se concentrar no que está a fazer?

Não

Como de costume

Mais do que o costume

Muito mais que de costume

2. Tem perdido o sono devido a aborrecimentos?

Não

Como de costume

Mais do que o costume

Muito mais que de costume

3. Tem-se sentido útil?

Mais que de costume

Como de costume

Menos do que o costume

Muito menos que de costume

4. Tem dificuldade em tomar decisões?

Não

Como de costume

Mais do que o costume

Muito mais que de costume

5. Tem-se sentido constantemente sob tensão?

Não

Como de costume

Mais do que o costume

Muito mais que de costume

6. Sente-se ainda capaz de resolver as dificuldades que tem?

Mais que de costume

Como de costume

Menos do que o costume

Muito menos que de costume

7. Tem gosto com o que faz no dia-a-dia?

Mais que de costume

Como de costume

Menos do que o costume

Muito menos que de costume

8. Consegue encarar os problemas do dia-a-dia?

Mais que de costume

Como de costume

Menos do que o costume

Muito menos que de costume

9. Sente-se infeliz e deprimido?

Não

Como de costume

Mais do que o costume

Muito mais que de costume

10. Tem pensado que perdeu a confiança em si próprio não merecendo a pena viver?

Não

Como de costume

Mais do que o costume

Muito mais que de costume

11. Tem-se sentido sem valor algum?

Não

Como de costume

Mais do que o costume

Muito mais que de costume

12. Apesar de tudo continua a sentir-se bem?

Mais que de costume

Como de costume

Menos do que o costume

Muito menos que de costume

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