Perturbação Pós-Stress Traumático

• Características Diagnósticas
• Diferenças Quanto ao Inicio e Duração
• Características Clínicas e Perturbações Associadas
• Características Específicas Relacionadas com a Cultura e a Idade
• Frequência
• Evolução
• Padrão Familiar
• Diagnóstico Diferencial
• Tratamento

Características Diagnósticas

As características essenciais da Perturbação Pós-Stress Traumático consistem no desenvolvimento de sintomas típicos no indivíduo após a exposição a um stressor traumático extremo, envolvendo uma experiência pessoal directa a um acontecimento real, que envolve morte, ameaça de morte ou ferimento sério, ou outra ameaça à integridade física; ter testemunhado ou presenciado um evento que envolve morte, ferimentos ou ameaça à integridade física de outra pessoa; ou ter conhecimento sobre morte violenta ou inesperada, ferimento sério ou ameaça de morte ou ferimento experimentados por um membro da família ou outra pessoa do círculo íntimo do indivíduo.

A resposta emocional do indivíduo ao evento deve envolver medo intenso, sentimento de impotência ou horror (em crianças, a resposta pode envolver comportamento desorganizado ou agitação).

Os sintomas característicos resultantes da exposição a um trauma extremo incluem uma reexperienciação persistente do evento traumático, evitamento de estímulos associados com o trauma, embotamento ou arrefecimento emocional geral e sintomas persistentes de activação psicofisiológica. Para fazer o diagnóstico quadro sintomático completo deve estar presente durante mais de um mês e a perturbação deve causar sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, ocupacional ou outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Os acontecimentos traumáticos vivenciados incluem geralmente, mas não se limitam a: combate militar, agressão pessoal violenta (ataque sexual, ataque físico, assalto à mão armada, roubo), sequestro, ser tomado como refém, ataque terrorista, tortura, encarceramento como prisioneiro de guerra ou em campo de concentração, desastres naturais ou causados pelo homem, acidentes de viação graves ou receber o diagnóstico de uma doença implicando ameaça à vida. Nas crianças, os eventos sexualmente traumáticos podem incluir experiências sexuais inadequadas em termos do desenvolvimento, sem violência ou danos físicos reais ou ameaçadores. Os acontecimentos traumáticos observados incluem, mas não se limitam a: testemunhar ferimentos sérios ou morte não natural de uma outra pessoa devido a um assalto violento, acidente, guerra ou desastre, ou deparar-se inesperadamente com um cadáver ou partes de corpos humanos. Os acontecimentos traumáticos vivenciados por outros, dos quais o indivíduo toma conhecimento, incluem, mas não se limitam a: ataque pessoal violento, acidente grave ou ferimentos sérios sofridos por um membro da família ou amigo íntimo; conhecimento da morte súbita ou inesperada de um membro da família ou amigo íntimo; conhecimento de uma doença ameaçadora da vida (num dos filhos por. ex.).

A perturbação pode ser especialmente grave ou duradoura quando o stressor é de natureza humana (por ex., tortura, violação). A probabilidade do desenvolvimento desta perturbação aumenta proporcionalmente à intensidade da agressão e proximidade do stressor.

O evento traumático pode ser reexperienciado de várias maneiras. Geralmente, a pessoa tem recordações intrusivas e recorrentes do evento, ou pesadelos recorrentes, durante os quais o evento é revivido ou representado de qualquer outra forma. Em casos raros, a pessoa experimenta estados dissociativos (perda da consciência do que faz ou diz) que duram de alguns segundos a várias horas, ou mesmo dias, durante os quais partes do acontecimento traumático são revividos e a pessoa comporta-se como se o vivenciasse naquele instante. Estes episódios, designados por flashbacks, comportam intenso sofrimento psicológico e activação psicofisiológica (taquicardia, sudorese, agitação) frequentemente ocorrem quando a pessoa é exposta a eventos activadores que lembram ou simbolizam um aspecto do acontecimento traumático (por ex., aniversários do evento traumático; tempo frio ou guardas uniformizados para sobreviventes de campos de concentração em climas frios; tempo quente e húmido para combatentes em zonas tropicais; entrar num elevador para uma mulher que foi violada num elevador).

Os estímulos associados com o trauma são persistentemente evitados. O indivíduo em geral faz esforços deliberados no sentido de evitar pensamentos, sentimentos ou conversas sobre o acontecimento traumático e procura evitar actividades, situações e pessoas que possam lembrar o evento. Este evitamento de lembranças pode incluir amnésia para aspectos importantes do evento traumático. A diminuição da resposta aos estímulos do mundo externo, conhecida como "torpor psíquico", “embotamento psíquico” ou "anestesia emocional", geralmente começa logo após o evento traumático. O indivíduo pode queixar-se de acentuada diminuição do interesse ou da participação em actividades anteriormente gratificantes, de se sentir desligado ou afastado de outras pessoas, ou de ter uma capacidade acentuadamente reduzida de sentir emoções (especialmente aquelas associadas com intimidade, ternura e sexualidade). O indivíduo pode ter um sentimento de futuro encurtado (por ex., não espera ter uma carreira profissional, casamento, ter filhos ou um tempo normal de vida). O indivíduo tem sintomas persistentes de ansiedade ou maior activação psicofisiológica que não estavam presentes antes do trauma. Estes sintomas podem incluir dificuldades em conciliar ou manter o sono, possivelmente devido a pesadelos recorrentes durante os quais o evento traumático é revivido, hipervigilância e resposta de alarme exagerada. Alguns sujeitos podem relatar irritabilidade ou acessos de cólera ou ainda dificuldades em concentrar-se ou completar tarefas.

Diferenças Quanto ao Início e Duração

Quanto ao início e a duração dos sintomas da Perturbação Pós-Stress Traumático considera-se:

Forma Aguda - a duração dos sintomas é inferior a 3 meses.

Forma Crónica - os sintomas duram 3 meses ou mais.

Forma Com Início Dilatado - decorreram pelo menos 6 meses entre o evento traumático e o início dos sintomas.

Características Clínicas e Perturbações Associadas

Características Clínicas

Os indivíduos com Perturbação Pós-Stress Traumático podem descrever sentimentos de culpa por terem sobrevivido quando outros morreram ou pelas coisas que tiveram de fazer para sobreviverem. O evitamento fóbico de situações ou actividades que lembram ou simbolizam o trauma original pode interferir nos relacionamentos interpessoais e levar a conflitos conjugais, divórcio ou perda do emprego.

A seguinte constelação de sintomas associados pode ocorrer, sendo vista com maior frequência em associação com um stressor interpessoal (por ex., abuso físico ou sexual na infância, maus tratos em casa, ser tomado como refém, encarceramento como prisioneiro de guerra ou em campo de concentração, tortura): deterioração na modulação dos afectos; comportamento impulsivo e autodestrutivo; sintomas dissociativos; queixas físicas; sentimentos de ineficácia pessoal, vergonha, desespero ou perda da esperança; sentimento de injustiça permanente; perda de crenças anteriormente mantidas; hostilidade; isolamento social; sensação de ameaça constante; dificuldade no relacionamento com outros; ou uma mudança nas características prévias de personalidade.

Comorbilidade

Os indivíduos que sofrem de Perturbação Pós-Stress Traumático podem ter um risco acrescido de sofrer também de Perturbação de Pânico, Agorafobia, Perturbação Obsessivo-Compulsiva, Fobia Social, Fobia Específica, Perturbação Depressiva Major, Perturbação de Somatização e Perturbações Relacionadas com Abuso e Dependência de Substâncias. Não se sabe até que ponto essas perturbações precedem ou se seguem ao início da Perturbação Pós-Stress Traumático.

Dados laboratoriais associados. O aumento da activação neurofisiológica pode ser medido por estudos do funcionamento autonómico (por ex., ritmo cardíaco, electromiografia, resistência galvânica da pele).

Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. Condições médicas gerais podem ocorrer em consequência do trauma (por ex., traumatismo craniano, queimaduras).

Características Específicas Relacionadas com a Cultura e a Idade

Os indivíduos que emigraram recentemente de áreas de convulsão social e conflito civil podem ter taxas elevadas de Perturbação Pós-Stress Traumático. Essas pessoas podem sentir-se especialmente relutantes em divulgar experiências de tortura e trauma, devido à sua situação vulnerável como exilados políticos. Para esses indivíduos são necessárias avaliações específicas das experiências traumáticas e sintomas concomitantes.

Em crianças mais jovens, os sonhos aflitivos com o acontecimento traumático podem, em algumas semanas, mudar para pesadelos generalizados com monstros, para salvamento de outras pessoas ou pesadelos carregados de ameaças para si mesmo ou para outros. As crianças pequenas em geral não têm o sentimento de estarem revivendo o passado; ao contrário disso, a revivência do trauma pode ocorrer através de jogos repetitivos (por ex., uma criança que esteve envolvida num acidente automobilístico grave recria repetidamente desastres de automóvel com carrinhos de brinquedo). Devido à dificuldade de uma criança em descrever a diminuição do interesse por actividades significativas e embotamento afectivo, esses sintomas devem ser atentamente avaliados pelas descrições feitas pelos pais, professores e outros próximos que têm possibilidade de observar a criança. Em crianças, o sentimento de um futuro encurtado pode ser evidenciado pela crença de que a vida será demasiado curta e não inclui a chegada à idade adulta. Pode também haver um "presságio catastrófico", isto é, a crença na capacidade de prever eventos futuros indesejáveis. As crianças também podem apresentar vários sintomas físicos, tais como dores abdominais ou de cabeça.

Frequência

Estudos na comunidade revelam uma prevalência durante a vida da Perturbação Pós-Stress Traumático variando de 1 a 14%, estando a variabilidade relacionada aos métodos de determinação e à população estudada. Estudos na população geral nos EUA encontraram valores de 8% ao longo da vida. Estudos de indivíduos de risco (por ex., combatentes, vítimas de erupções vulcânicas, violação, assalto, genocídio) apresentaram taxas de prevalência variando de 3% a 58%. Um dado indirecto relaciona-se com o índice de criminalidade, violência ou desastre natural numa região. Pois a perturbação não existe sem stressor.

             Portugal, crime contra as pessoas evolução percentual - 1993 a 2002 (Fonte da Polícia Judiciária)

 Evolução

A Perturbação Pós-Stress Traumático pode ocorrer em qualquer idade, incluindo a infância. Os sintomas em geral iniciam-se nos primeiros 3 meses após o trauma, embora possa haver um lapso de meses ou mesmo anos antes do seu aparecimento. Os sintomas da perturbação e o relativo predomínio da reexperiência, evitamento e sintomas de activação neurofisiológica podem variar com o tempo. A duração dos sintomas varia, ocorrendo recuperação completa dentro de 3 meses em aproximadamente metade dos casos, com muitos outros apresentando sintomas persistentes durante mais de 12 meses após o trauma.

A gravidade, duração e proximidade da exposição de um indivíduo ao evento traumático são os factores mais importantes que determinam a probabilidade de desenvolvimento desta perturbação.

Existem algumas evidências de que as redes de suporte social, a história familiar, experiências da infância, variáveis da personalidade e perturbações mentais preexistentes podem influenciar o desenvolvimento da Perturbação Pós-Stress Traumático. Esta perturbação pode desenvolver-se em indivíduos sem quaisquer condições predisponentes, em particular se o stressor for especialmente forte

Padrão Familiar

Existe evidência de uma componente familiar na transmissão da vulnerabilidade à Perturbação Pós-Stress Traumático. Estudos com gémeos avaliando vários mediadores tem chegado ás mesmas conclusões. Avaliando a agregação familiar da Perturbação Pós-Stress Traumático por stressor, verifica-se que se herda provavelmente uma propensão por stressor (por ex. herda-se para violação ou assalto não para catástrofe natural). Em vários estudos de gémeos foram encontradas alterações em aspectos bioquímicos cerebrais relacionados com a dopamina, a serotonina e com a noradrenalina. Além disso, tem sido referido que a história de depressão em familiares em primeiro grau está relacionada com o aumento da vulnerabilidade à Perturbação Pós-Stress Traumático.

Diagnóstico Diferencial

Na Perturbação Pós-Stress Traumático, o stressor deve ser de natureza extrema (isto é, consiste numa ameaça à vida). Em contrapartida, no Perturbação de Adaptação, o stressor pode ter qualquer gravidade. O diagnóstico de Perturbação de Ajustamento aplica-se a situações nas quais a resposta a um stressor extremo não satisfaz os critérios para Perturbação Pós-Stress Traumático (ou para outra perturbação mental específica) e a situações nas quais o padrão sintomático da Perturbação Pós-Stress Traumático ocorre em resposta a um stressor não considerado extremo (por ex., abandono pelo cônjuge, demissão do emprego).

Nem toda a sintomatologia que ocorre em indivíduos expostos a um stressor extremo deve necessariamente ser atribuída à Perturbação Pós-Stress Traumático. Os sintomas de evitamento, anestesia emocional e maior activação psicofisiológica presentes antes da exposição ao stressor não preenchem os critérios para o diagnóstico da Perturbação Pós-Stress Traumático e exigem a consideração de outros diagnósticos (por ex., Perturbação do Humor ou outra Perturbação de Ansiedade). Além disso, se o padrão de resposta sintomática a um stressor extremo satisfaz os critérios para outra perturbação mental (por ex., Perturbação Psicótica Breve, Perturbação Conversiva, Perturbação Depressiva Maior), esses diagnósticos devem ser feitos em vez de, ou em conjunto com Perturbação Pós-Stress Traumático.

O Perturbação de Stress Agudo distingue-se da Perturbação de Stress Pós-Traumático porque o padrão sintomático da Perturbação de Stress Agudo deve ocorrer dentro de 4 semanas após o evento traumático e resolver-se em um período de 4 semanas. Se os sintomas persistem por mais de 1 mês e satisfazem os critérios para Perturbação Pós-Stress Traumático, o diagnóstico é mudado de Perturbação de Stress Agudo para Perturbação Pós-Stress Traumático.

Na Perturbação Obsessivo-Compulsiva existem pensamentos intrusivos recorrentes, mas estes são experimentados como inadequados e não têm relação com a vivência de um evento traumático. Os flashbacks na Perturbação Pós-Stress Traumático devem ser diferenciados das ilusões, alucinações e outras perturbações da percepção que podem ocorrer na Esquizofrenia, outras Perturbações Psicóticas.

A simulação deve ser despistada particularmente naquelas situações em que está em jogo uma remuneração financeira, apreciação para a obtenção de benefícios, ou em que existam quaisquer sentenças judiciais em andamento das quais, a situação clínica possa trazer benefícios para o sujeito.

Tratamento

O tratamento da Perturbação Pós-Stress Traumático deverá ser feito considerando vários aspectos gerais, como seja a existências de comorbilidade física, psíquica e a idade.

Regra geral, os painéis de especialistas defendem, ou a psicoterapia cognitivo-comportamental (TCC) como primeira escolha ou a (TCC) associada a medicação como segunda opção da primeira escolha (dependendo da formação dos especialistas).

Farmacoterapia

Utilizam-se independentemente do stressor:

 • ISRS (inibidores selectivos da recaptação da serotonina): fluoxetina, sertralina, fluvoxamina e paroxetina.

 • Venlafaxina

 • Considerar ainda: antidepressivos tricíclicos, benzodiazepinas (por ex. clonazepam), buspirona e estabilizadores do humor (por. ex. valproato de sódio).

Psicoterapia

As técnicas que se enunciam são aplicadas consoante o tema dominante do quadro clínico. É uma escolha baseada em critérios clínicos. Quando bem escolhidas e aplicadas, todas as técnicas parecem demonstrar a mesma eficácia. A intervenção individual é em geral a preferida pelos especialistas.

 • Terapia de exposição (ás cenas traumáticas e à rede de estímulos associados. Recurso a gravação e audição das descrições como trabalho de casa

 • Terapia cognitiva (por. ex. nas vítimas de violação Terapia do Processamento Cognitivo)

 • Treino de Inoculação ao Stress (relaxamento, treino da respiração, modelagem coberta, dramatização ou roll-playing, paragem do pensamento, reformulação do dialogo interno-diálogo autodirigido-)

Nota: O texto apresentado é uma adaptação do autor do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- Fourth Edition, Text Revision (DSM-TR) da American Psychiatric Association (APA, 2000).

Última Revisão em 01/01/2013